Применение нитратов у больных хронической ишемической болезнью сердца

Применение нитратов у больных хронической ишемической болезнью сердца

В настоящее время для лечения стенокардии применяют три препарата из группы нитровазодилататоров нитроглицерин (НГ), изосорбида динитрат (ИД) и изосорбида мононитрат (ИМН), являющийся естественным метаболитом ИД.

Подобрать для пациента индивидуальную схему лечения, максимально использовать терапевтические свойства нитратов, а также снизить риск побочных эффектов позволяет разнообразие лекарственных форм нитратов (таблетки для приема под язык, аэрозоли, обычные таблетки для приема внутрь, специальные медленно высвобождающиеся таблетки и капсулы для приема внутрь, накожные лекарственные формы) (табл. 1).

При назначении нитратов необходимо учитывать такие факторы, как образ жизни больного, тяжесть ИБС, особенности ее возникновения и течения.

Нитроглицерин (НГ) – основной представитель группы органических нитратов, оказывает миотропное спазмолитическое действие, непосредственно расслабляя мышцы коронарных сосудов. Под влиянием препарата венозный приток крови к сердцу уменьшается, давление в правом предсердии и системе легочной артерии снижается, периферическое сопротивление сосудов уменьшается, происходит разгрузка миокарда, снижаются его потребность в кислороде и энергетические затраты, напряжение, связанное с сопротивлением выбросу крови. Помимо ослабления ишемии постепенно исчезает болевая импульсация от ишемического очага и прекращается болевой синдром. НГ способен купировать приступы стенокардии и предупреждать их появление, поэтому является неотъемлемой частью терапии больных ИБС. Если стенокардия возникает при больших и средних нагрузках, принимать НГ необходимо лишь в течение очень короткого периода времени и только при повышенных нагрузках. В данном случае быстро и надежно предотвратить боль позволяет применение НГ в виде аэрозоля. Нитраты в форме аэрозоля можно назначать дополнительно к таблетированным формам длительного действия, что позволяет улучшить переносимость и эффективность назначенного лечения.

Практически у всех больных при первом приеме НГ возникает головная боль, поэтому рекомендуется использовать короткодействующий НГ в дозе 0,25 мг и менее.

Практически у всех больных при первом приеме НГ возникает головная боль, поэтому рекомендуется использовать короткодействующий НГ в дозе 0,25 мг и менее. При отсутствии выраженной боли дозу препарата можно удвоить. Через несколько дней головная боль уменьшается или исчезает, поэтому можно принимать препарат в терапевтической дозе. Боль также можно уменьшить приемом анальгетика или прикладыванием льда на затылок.

Для купирования приступов стенокардии, острой левожелудочковой недостаточности, ИМ применяют аэрозольную форму НГ (Нитроспрей, Нитроминт и др.), обладающую следующими преимуществами:

– при нанесении на слизистую полости рта быстро всасывается, действие наступает в течение 1 минуты;

– аэрозоль обеспечивает точность дозировки; в отличие от таблеток, в которых через 2 недели после вскрытия упаковки количество НГ значительно снижается;

– срок действия аэрозольного НГ в баллоне до 3 лет, что значительно превышает срок годности обычных таблеток – до 3 месяцев после вскрытия упаковки;

– эффективность аэрозоля НГ не снижается при сухости слизистой оболочки полости рта;

– аэрозоль НГ можно эффективно использовать при затрудненном контакте с больным, нуждающимся в приеме препарата, или у пациента, находящегося в бессознательном состоянии.

Аэрозоль выпускается в баллончике, содержащем 0,2–0,4 мг препарата в одной дозе (во флаконе для ингаляции 200 доз). В одной дозе аэрозольной лекарственной формы (Нитроминт) содержится 0,4 мг НГ, а в баллоне – 180 доз НГ.

Применение НГ может сопровождаться побочными эффектами: головной болью, сердцебиением, временным легким жжением в полости рта, головокружением, ощущением жара, покраснением кожи лица; редко – потливостью, тошнотой; очень редко (особенно при передозировке) – цианозом. При одновременном применении Нитроминта с гипотензивными препаратами и некоторыми антидепрессантами усиливается артериальная гипотензия.

Для купирования приступа стенокардии или для его профилактики перед нагрузкой, обычно вызывающей стенокардию, также применяют изосорбида динитрат в виде спрея (Изокет-аэрозоль) для разбрызгивания на слизистую полости рта или на внутреннюю поверхность щеки. Препарат выпускается в стеклянных флаконах объемом 15 мл, содержит 300 доз по 1,25 мг ИД. Если болевой синдром сохраняется после первого впрыскивания, то процедуру можно повторить.

ИД выпускается в виде аэрозоля для ингаляции в полости рта, таблеток для сублингвального приема, таблеток для применения внутрь, трансдермальных и буккальных форм, в растворах для внутривенного введения (табл. 2).

Нежелательным свойством ИД является низкая и непостоянная биодоступность, т.е. полнота попадания лекарственного средства в системный кровоток (при приеме внутрь ИД она равняется 20–25%). Внутрь назначают следующие препараты ИД короткого действия: Кардикет, Нитросорбид, Изокет, дозы которых варьируют от 20 до 120 мг. Препараты короткого действия необходимо принимать каждые 4–6 часов.

Больным стенокардией часто назначают препараты ИД пролонгированного действия (с замедленным высвобождением), обеспечивающие терапевтическую концентрацию лекарственного соединения в плазме до 8–12 часов: Кардикет ретард в таблетках по 20, 40, 60 мг по 1–3 раза в сутки (в зависимости от ФК больного) и в капсулах 120 мг 1 раз в сутки и др. Для предотвращения развития толерантности схема назначения ИД должна быть асимметричной (прерывистый прием) с сохраненным безнитратным промежутком.

Кардикет ретард в капсулах назначают в дозе 120 мг 1 раз в сутки. Эта форма содержит две фракции: быстрорастворимую, обеспечивающую наступление эффекта через 30–40 минут после приема, и медленно высвобождающуюся фракцию, обеспечивающую антиангинальный эффект в течение 14 часов, что приводит к надежному контролю ишемии в течение суток. Препарат не повышает риска артериальной гипотензии и имеет преимущества перед Кардикетом ретард в таблетках, назначаемым 2–3 раза в сутки [4]. Для профилактики сердечно-сосудистых осложнений ИБС (приступов стенокардии, безболевой ишемии миокарда, ИМ, внезапной смерти) в наиболее опасные ранние утренние часы наиболее эффективно применение препарата Кардикет ретард в дозе 120 мг. При подборе оптимальной дозы ИД необходимо учитывать реакцию АД через 2 часа после его приема (снижение АД на 10–15 мм рт.ст. соответствует максимальной дозе для данного пациента). При наличии головной боли или избыточном снижении АД дозу препарата необходимо уменьшить.

Источник: 
журнал “Медицинский совет” 1-2 (2011)
Файл: 
Загрузить  (48 кбайт)

Добавьте свой отзыв, если вы хотите, чтобы рядом с вашим отзывом отображалась ваша аватарка, воспользуйтесь сервисом gravatar!